NOM:

PRENOM :

ADRESSE :  

PAYS :

TELEPHONE :

FAX :

NATIONALITE :

SEXE :     M             F

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :

PROFESSION : 

NIVEAU EN FRANCAIS :

débutant

élémentaire

moyen

avancé

supérieur

FORMULES (plusieurs cases peuvent être cochées)

12h30/semaine

16h/semaine

Autre  Français général (moins de 12h30/semaine)

             Atelier(s)

             Français du Tourisme

             Formation Français et culture du vin

             Cours particulier

Forfait spécial Au-Pair (10h/semaine)

Dates de début et fin de séjour :

J'ai pris connaissance des conditions générales et m'engage à les respecter :